Fiche de contact

Cofinancement sollicité *

1 - Identification du porteur de projet

Porteur du projet (organisme) *

Statut juridique (association, collectivité, entreprise...) *

Contact (Nom/Prénom et Fonction de la personne en charge du suivi de l’opération) *

Téléphone *

E-mail *

2 - Identification du dossier

Localisation de l'opération *

Préciser le lieu où se déroule l'opération *

Intitulé de l'opération *

Cette opération concerne-t-elle (même en partie) les quartiers prioritaires de la politique de la ville *

3 - Description succinte de l'opération

Contexte, présentation générale de l'opération, public concerné *

Objectifs recherchés et résultats attendus *

Actions présentées *

Rattachement de l'opération au programme si déjà identifié (quelle thématique, quel fiche action le cas échéant) *

Avez-vous des questions préalables au montage du dossier? *

Période prévisionnelle de réalisation de l'opération* :

Date de départ *

Date de fin *

4 - Budget prévisionnel du projet : Dépenses

Dépenses d'investissement matériels et immatériels (uniquement FEDER) *

Dépenses d'amortissement (uniquement FEDER) *

Dépenses d'achats et de fournitures (uniquement FEDER) *

Dépenses de prestations externes de services contribuant directement à l'opération *

Dépenses directes de personnel *

Dépenses directes de fonctionnement *

Contributions en nature *

Dépenses indirectes de personnel *

Dépenses indirectes de fonctionnement *

Autres dépenses *

TOTAL DES DEPENSES *

5 - Budget previsionnel du projet : Ressources

Fonds européens *

Etat *

Région(s) *

Département(s) *

Autres financeurs publics *

Privé *

Apport en nature *

Autofinancement *

Recettes *

Autres ressources *

TOTAL DES RESSOURCES *

Précisez : *

* Champs obligatoires

Pour information :
Vous recevrez prochainement un mail automatique récapitulant les informations saisies dans le formulaire et confirmant qu’elles ont bien été transmises aux équipes du Conseil régional.

Conformément à la loi “Informatique et Libertés” du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, de modification et de suppression des données vous concernant. Afin d’exercer ce droit, nous vous invitons à nous contacter.